دوره 3، شماره 1 - ( بهار-تابستان 1398 )
جلد 3 شماره 1 صفحات 12-5 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mirsadeghi S A, Soleimani M, Khalili A, Basiri A, Aliasgari M, Razzaghdoust A et al . Frequency of Capsular Invasion and Prenephric Fat Infiltration in Renal Cell Carcinoma After Partial Nephrectomy. J Res Urol 2019; 3 (1) :5-12
URL: http://urology.umsha.ac.ir/article-1-58-fa.html
URL: http://urology.umsha.ac.ir/article-1-58-fa.html
میرصادقی سید امین، سلیمانی محمد، خلیلی امیرحسین، بصیری عباس، علی عسگری مجید، رزاق دوست ابوالفضل و همکاران.. بررسی فراوانی درگیری کپسول کلیه و انفیلتراسیون چربی پری نفریک در رنال سل کارسینوما بعد از پارشیال نفرکتومی. مجله تحقیقات در ارولوژی. 1398; 3 (1) :5-12
سید امین میرصادقی1 
، محمد سلیمانی2 ، امیرحسین خلیلی3 ، عباس بصیری4 ، مجید علی عسگری2 ، ابوالفضل رزاق دوست5 ، ناصر شخص سلیم*6
، محمد سلیمانی2 ، امیرحسین خلیلی3 ، عباس بصیری4 ، مجید علی عسگری2 ، ابوالفضل رزاق دوست5 ، ناصر شخص سلیم*6
1- ارولوژیست، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، ارولوژیست، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
2- دانشیار، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، دانشیار، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
3- ارولوژیست، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، ارولوژیست، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
4- استاد، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، استاد، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
5- پژوهشگر سرطان، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، پژوهشگر سرطان، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
6- دانشیار، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، دانشیار، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران ،slim456@yahoo.com
2- دانشیار، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، دانشیار، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
3- ارولوژیست، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، ارولوژیست، گروه ارولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید مدرس، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
4- استاد، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، استاد، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
5- پژوهشگر سرطان، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، پژوهشگر سرطان، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران
6- دانشیار، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران، دانشیار، مرکز تحقیقات بیماری های کلیه و مجاری ادراری، بیمارستان شهید لبافی نژاد، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران ،
متن کامل [PDF 417 kb]
(2594 دریافت)
| چکیده (HTML) (11299 مشاهده)
اندیکاسیون‌های قطعی برای پارشیال نفرکتومی در تومورهای کلیوی شامل درگیری دوطرفۀ تومور و کلیۀ منفرد آناتومیک یا عملکردی است. اندیکاسیون‌های نسبی شامل تومور کلیه در بیماری‌هایی می‌شود که به‌صورت بالقوه کلیه‌ها را درگیر می‌کنند و ممکن است در آینده منجر به نقص عملکرد شود[1]. اندیکاسیون‌های الکتیو شامل مواردی است که تومور در یک کلیه محدود باشد و کلیۀ طرف مقابل سالم باشد.
برای توده‌های کلیوی کوچکتر از 4 سانتیمتر (T1a)، جراحی حفظ کنندۀ نفرون نتایج مشابهی با نفرکتومی رادیکال از نظر عود و بقا دارد[2-6]. حتی نتایج آنکولوژیک برای تومورهای تا 7 سانتیمتر (T1b) بین پارشیال نفرکتومی و رادیکال نفرکتومی مشابه بوده است[7, 8].
نگرانی‌های بسیاری در مورد عود لوکال به علت برداشت ناقص تومور و تهاجم به پارانشیم فراتر از کپسول کاذب در پارشیال نفرکتومی وجود دارد[9]. این امر، جراح را وادار به حذف پارانشیم نرمال اطراف تومور می‌کند. تومورهای با مرحله بالینی pT1a-pT1b قبل از جراحی و به‌طور ایدئال کوچکتر از 4 تا 7 سانتیمتر کاندیدای پارشیال نفرکتومی هستند. علی‌رغم تظاهر لوکال تومور قبل از جراحی، بعضی از آنها انفیلتراسیون چربی پری نفریک دارند که مرحلۀ آنها pT3a خواهد بود. درمان مناسب برای موارد با شک انفیلتراسیون چربی پری نفریک، رادیکال نفرکتومی است [10]. میزان بروز آن، 2/8 تا 11/8% وابسته به اندازۀ تومور است [11]. مطالعات دیگر گزارش کرده‌اند که 31 تا 38% از توده‌ها که مشکوک به مرحلۀ بالینی pT1 هستند، به‌علت انفیلتراسیون چربی پری نفریک، در مرحلۀ پاتولوژیک pT3a خواهند بود [12, 13]. بنابراین ممکن است توموری که فرض می‌شود لوکال بوده و محدود به کپسول کلیوی است، فراتر از کپسول کلیوی توسعه یابد. این یافته‌ها بعد از پارشیال نفرکتومی نیازمند پیگیری دقیقتر بعد از عمل است. بعضی از محققین حتی جراحی به منظور حذف پارانشیم باقی مانده را پیشنهاد می‌دهند [14]. تاثیر انفیلتراسیون چربی پری نفریک بر بقای عاری از بیماری گزارش شده است [15, 16]. توافقی در مورد تهاجم به کپسول کلیوی تنها وجود ندارد [14]. بنا بر نتایج مطالعات مشابه، به نظر می‌رسد درگیری چربی پری نفریک و کپسول کلیوی را قبل از بررسی پاتولوژیکی به‌طور دقیق نمی‌توان رد کرد.
طبق گزارش‌ها اگر تومور به‌طور کامل برداشته شود، ضخامت پارانشیم طبیعی اطراف تومور، امکان عود لوکال را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد [17, 18]. پس برقراری تعادل بین میزان بافت نرمالی که به عنوان حاشیۀ امن اطراف تومور وجود دارد و باقی‌گذاشتن بخش عملکردی کافی در کلیه، ضروری به نظر می‌رسد.
درحال حاضر گایدلاینی در مورد گسترش مورد تایید این دستکاری و حذف بافت نرمال اطراف وجود ندارد. جراح شخصا بر اساس شرایط عمل در این مورد تصمیم‌گیری می‌کند. او می‌تواند به‌طور کامل از ظاهرکردن سطح خارجی تومور اجتناب کرده و سعی کند حاشیۀ بافت نرمال اطراف تومور را به سبب نتایج آنکولوژیک بهتر و مرحله‌بندی دقیقتر حفظ کند.
واضح است که وسعت دستکاری و بریدن بافت اطراف در طول پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک نسبت به پارشیال نفرکتومی باز بیشتر است. چندین مطالعه میزان امن پارانشیم نرمال کلیه در اطراف تومور که لازم است حذف شود را تعیین نموده‌اند [19]. هنوز مطالعات اخیر از نتایج مشابهی حمایت می‌کنند که شامل خارج نمودن تومور با جراحی سنتی حفظ کنندۀ نفرون تحت عنوان پارشیال نفرکتومی است. بعضی مطالعات نشان دادند که تهاجمی فراتر از کپسول کاذب تومور وجود ندارد. بنابراین نیازی به حذف بافت نرمال همراه با تومور نخواهد بود [20].
تابه حال رویکردی به‌منظور حدود دستکاری و حذف چربی پری نفریک کپسول کلیوی در طول پارشیال نفرکتومی پیشنهاد نشده است. هنوز گاهی اوقات حذف آنها برای دستیابی به حاشیۀ تومور، ضروری به نظر می‌رسد. امروزه، جراحان سعی در سالم نگه‌داشتن بافت دارند حتی در صورتی که وادار شوند بخشی از آن را حذف کنند. هدف از طراحی این مطالعه تعیین فراوانی تهاجم به کپسول کلیوی و انفیلتراسیون چربی پری نفریک این تومورها است که با بررسی پاتولوژیک بعد از جراحی مشخص می‌شود. همچنین، میزان همبستگی بین داده‌های بالینی قبل از جراحی و نتایج پاتولوژیک بعد از جراحی بررسی شدند.
این مطالعه به‌وسیلۀ کمیتۀ اخلاق مرکز تحقیقات بیماری‌های کلیه و مجاری ادراری دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تایید شد (شماره کمیته اخلاق: 9012229). مدارک بیمارانی که از سال 1390 تا 1391 تحت پارشیال نفرکتومی قرار گرفته بودند و نتیجۀ بررسی پاتولوژیک آزمایش آنها رنال سل کارسینوما بود، به طور گذشته‌نگر مورد بررسی قرار گرفت. نمونه‌های پاتولوژی توسط یک یوروپاتولوژیست ارزیابی شد. داده‌های 101 بیمار مشتمل بر 40 مورد پارشیال نفرکتومی باز و 61 مورد پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک استخراج شد. پاتولوژیست، نوع هیستولوژی، درجۀ هسته‌ای فورمن، درگیری حاشیۀ جراحی، تهاجم به کپسول کلیوی و انفیلتراسیون چربی پری نفریک را برای هر مورد مشخص کرد. داده‌های نمونه‌ها بر مبنای مدارک پزشکی شامل اندازۀ تومور در سی تی اسکن و یا ام آر آی، موقعیت تومور، تغییر کراتینین و هموگلوبین، مدت حضور در بیمارستان و اطلاعات حین عمل تعیین شد (جدول 1). همچنین بر اساس اطلاعات بیماران، از 62 بیمار خواسته شد تا تحت پیگیری قرار گیرند. نهایتا، 59 بیمار تحت پیگیری قرار گرفتند. اندیکاسیون اصلی برای انجام پارشیال نفرکتومی، اندازه و موقعیت تومورها و قابلیت جراحی بود. تعداد 5 بیمار تنها یک کلیه داشتند (2 بیمار تحت پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک و 3 بیمار تحت پارشیال نفرکتومی باز قرار گرفتند). این جراحی‌ها به‌وسیلۀ جراحان مختلفی انجام پذیرفت.
از میان 101 بیمار، بر مبنای TNM 2009، 91/6% دارای مرحله pT1 و بقیه pT2 بودند. درجۀ هسته‌ای فورمن در جدول 2 نشان داده شده است. میانگین اندازۀ بالینی تومور بر مبنای سی تی اسکن و یا ام آر آی 40/78 میلیمتر (13 تا 100 میلیمتر) و میانگین اندازۀ پاتولوژیک تومور برابر 40/69 میلیمتر (15 تا 120 میلیمتر) بود (جدول 3).
موردی با انفیلتراسیون چربی پری نفریک و تهاجم به کپسول کلیوی تنها وجود نداشت. حاشیۀ جراحی 4 بیمار تحت پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک درگیر بود. 3 بیمار کلیر سل کارسینوما داشتند و درجۀ فورمن آنها 2، 1 و 1 برای هرکدام به طور مجزا بود. هر کدام به طور جداگانه طی 6، 14 و 22 ماه تحت پیگیری قرار گرفتند. جراحی دیگری روی آنها صورت نپذیرفت و شواهدی از عود در ایشان مشاهده نشد. پاتولوژی بیمار چهارم، رنال سل کارسینومای سیستیک با درجۀ هسته‌ای فورمن 4 بود. این بیمار تحت عمل رادیکال نفرکتومی باز قرار گرفت.
درجۀ هسته‌ای فورمن برای 78 مورد تعیین شد و در 74/3% برابر 1 و 2 بود. درجۀ هسته‌ای فورمن در یک بیمار برابر 4 (1/3%) بود. آنالیزهای آماری همبستگی معنی‌داری بین درجۀ هسته‌ای فورمن و اندازۀ تومور نشان دادند (0/01>P). تفاوت معنی‌داری بین اندازۀ بالینی تومور بر مبنای سی تی اسکن و ام آر آی قبل از جراحی با اندازۀ واقعی تومور بعد از جراحی دیده نشد. آنالیزهای آماری نشان دادند که درگیری حاشیۀ جراحی با سایر ویژگی‌های تومور همبستگی نداشت.
59 بیمار (58/4% کل بیماران) تحت پیگیری قرار گرفتند. میانگین زمان پیگیری 12 ماه (6 تا 36 ماه) بود. با درنظر گرفتن گایدلاین پیگیری برای پارشیال نفرکتومی، در هیچکدام از آنها شواهدی مبنی بر عود مشاهده نشد.
صرف نظر از اندازۀ تومور، گسترش تومور به چربی پری نفریک ورای کپسول کلیوی به عنوان PT3a مد نظر قرار می‌گیرد[21, 22]. درمان انتخابی رادیکال نفرکتومی است که چربی پری نفریک دست‌نخورده برداشته می‌شود. تصمیم گیری برای انتخاب بین رادیکال نفرکتومی و پارشیال نفرکتومی قبل از جراحی بر مبنای یافته های رادیولوژیک انجام می شود و طبق گزارش های موجود مرحله بندی قبل از جراحی همیشه دقیق نخواهد بود[11, 13].
وجود حداقل 1 میلیمتر پارانشیم نرمال اطراف کپسول کاذب تومور، امنیت لازم را در بر خواهد داشت[8]. به هرحال، نظر بعضی نویسندگان نیز حاکی از امنیت جراحی حفظ‌کنندۀ نفرون با خارج نمودن تومور است. موضوع مورد بحث، پیرامون سطح خارجی تومور و چربی پری نفریک روی تومور است. Antonelli و همکاران [11] تومورها را در مرحله pT1a و pT2b بررسی کردند. نتایج حاکی از این بود که مرحله 2/8% از تومورهای کوچکتر از 4 سانتیمتر و 11/5% از تومورهای بزرگتر از 4 سانتیمتر، pT3a بود[11]. مطالعات دیگری گزارش نمودند که مرحلۀ پاتولوژیک 31 تا 38% از تومورهای مرحله pT1، بعد از جراحی pT3a خواهد شد[12, 13]. در مطالعۀ ما، موردی از انفیلتراسیون چربی پری نفریک و تهاجم به کپسول کلیوی تنها مشاهده نشد. از نظر ما این تفاوت در مرحله بالینی و پاتولوژیک به جهت کیفیت پایین‌تر تصاویر رادیولوژیکی مورد مطالعه است. 69% از تومورها، کوچکتر از 4 سانتیمتر (pT1a) و 23%، بین 4 تا 7 سانتیمتر (pT1b) بودند. 4 مورد (4%)، pT2a و pT2b بودند.
این مطالعات ممکن است پیشنهاد کنند که تصمیم‌گیری برای انجام پارشیال نفرکتومی نمی‌تواند تنها بر پایۀ مرحله‌بندی TNM استوار باشد چرا که بعضی از ویژگی‌های آن مانند انفیلتراسیون چربی پری نفریک تنها بعد از جراحی معتبر خواهند بود. بنابراین درک این نکته که انفیلتراسیون چربی پری نفریک و تهاجم به کپسول کلیوی تنها به چه مقدار در مورد پارشیال نفرکتومی نقش حیاتی دارند، حائز اهمیت است.
Yoo و همکاران [23] ویژگی‌های پاتولوژیک 816 بیمار مبتلا به رنال سل کارسینوما را پس از رادیکال نفرکتومی بررسی کردند. آنها نشان دادند که انفیلتراسیون چربی پری نفریک یک فاکتور پیشگویی مستقل معنی‌دار برای بقای مربوط به سرطان در تومورهای بزرگتر از 7 سانتیمتر است. مطالعۀ دیگری بیماران در مرحله pT1 قبل از رادیکال نفرکتومی را به دو گروه با و بدون انفیلتراسیون چربی پری نفریک تقسیم کرد. تفاوت معنی‌داری در پروگنوز این دو گروه مشاهده نشد[12].
گزارشاتی هم وجود دارد مبنی بر این که اندازۀ تومور متغیری مستقل و مهم در پروگنوز بیماران با pT3a است [23, 24]. Crispen و همکاران [25] نشان دادند که در زمان تصمیم‌گیری به جهت انجام پارشیال نفرکتومی برای تومورهای کلیه، در کنار تمام ویژگی‌های دیگری که پس از جراحی تعین خواهند شد، مهمترین ویژگی تومور که باید مد نظر قرار گیرد، اندازۀ تومور است. زمانی که تصمیم برای انجام پارشیال نفرکتومی در مورد توده‌های کلیوی لوکال اتخاذ می‌شود، اندازۀ تومور و قابلیت انجام، مهمترین فاکتورها هستند. باتوجه به گایدلاین‌های موجود برای توده‌های کلیوی، تومورهای کوچکتر از 4 سانتیمتر برای جراحی حفظ‌کنندۀ نفرون مناسب هستند و احتمال انفیلتراسیون چربی پری نفریک پایین است.
در این مطالعه موردی از تهاجم به کپسول کلیوی تنها یافت نشد. اهمیت تهاجم به کپسول کلیوی تنها، مشخص نشده است و آخرین مرحله‌بندیTNM 2009 آن را مد نظر قرار نداده است. بعضی مطالعات میزان اهمیت تهاجم به کپسول کلیوی تنها را بررسی کرده‌اند اما نتایج متناقض بوده است[13, 26-28]. نتایج مطالعه‌ای که تهاجم به کپسول کلیوی را تنها در پارشیال نفرکتومی بررسی کرد، نشان داد که احتمال تهاجم به کپسول کلیوی تنها می‌تواند با اندازۀ تومور و درجۀ هسته‌ای فورمن افزایش یابد. نویسندگان نتیجه گرفتند که بقای مربوط به سرطان و بقای عاری از بیماری تفاوت معنی‌داری بین دو گروه با و بدون تهاجم به کپسول کلیوی تنها نداشتند و تهاجم به کپسول کلیوی تنها فاکتوری پروگنوستیک نبود[14].
نتایج این مطالعه نشان داد که تهاجم به کپسول کلیوی تنها و انفیلتراسیون چربی پری نفریک حداقل در مرحلۀ pT1 رنال سل کارسینوما وجود ندارد. بنابراین، اگر برای دسترسی به حاشیۀ تومور، حذف چربی پری نفریک ضروری به نظر رسید، می‌توان آن را دستکاری نموده و حذف کرد. این امر منجر به آسان‌سازی عمل جراحی شده و ترس باقی‌ماندن سلول‌های سرطانی را از بین خواهد برد. با این حال، برای اثبات این موضوع، پیگیری طولانی مدت و به‌کارگیری بیماران بیشتر ضروری به نظر می‌رسد.
این مطالعه با حمایت مرکز تحقیقات بیماری‌های کلیه و مجاری ادراری، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شد.
بین نویسندگان هیچ گونه تعارضی در منافع وجود ندارد.
متن کامل: (14389 مشاهده)
مقدمه
اندیکاسیون‌های قطعی برای پارشیال نفرکتومی در تومورهای کلیوی شامل درگیری دوطرفۀ تومور و کلیۀ منفرد آناتومیک یا عملکردی است. اندیکاسیون‌های نسبی شامل تومور کلیه در بیماری‌هایی می‌شود که به‌صورت بالقوه کلیه‌ها را درگیر می‌کنند و ممکن است در آینده منجر به نقص عملکرد شود[1]. اندیکاسیون‌های الکتیو شامل مواردی است که تومور در یک کلیه محدود باشد و کلیۀ طرف مقابل سالم باشد.
برای توده‌های کلیوی کوچکتر از 4 سانتیمتر (T1a)، جراحی حفظ کنندۀ نفرون نتایج مشابهی با نفرکتومی رادیکال از نظر عود و بقا دارد[2-6]. حتی نتایج آنکولوژیک برای تومورهای تا 7 سانتیمتر (T1b) بین پارشیال نفرکتومی و رادیکال نفرکتومی مشابه بوده است[7, 8].
نگرانی‌های بسیاری در مورد عود لوکال به علت برداشت ناقص تومور و تهاجم به پارانشیم فراتر از کپسول کاذب در پارشیال نفرکتومی وجود دارد[9]. این امر، جراح را وادار به حذف پارانشیم نرمال اطراف تومور می‌کند. تومورهای با مرحله بالینی pT1a-pT1b قبل از جراحی و به‌طور ایدئال کوچکتر از 4 تا 7 سانتیمتر کاندیدای پارشیال نفرکتومی هستند. علی‌رغم تظاهر لوکال تومور قبل از جراحی، بعضی از آنها انفیلتراسیون چربی پری نفریک دارند که مرحلۀ آنها pT3a خواهد بود. درمان مناسب برای موارد با شک انفیلتراسیون چربی پری نفریک، رادیکال نفرکتومی است [10]. میزان بروز آن، 2/8 تا 11/8% وابسته به اندازۀ تومور است [11]. مطالعات دیگر گزارش کرده‌اند که 31 تا 38% از توده‌ها که مشکوک به مرحلۀ بالینی pT1 هستند، به‌علت انفیلتراسیون چربی پری نفریک، در مرحلۀ پاتولوژیک pT3a خواهند بود [12, 13]. بنابراین ممکن است توموری که فرض می‌شود لوکال بوده و محدود به کپسول کلیوی است، فراتر از کپسول کلیوی توسعه یابد. این یافته‌ها بعد از پارشیال نفرکتومی نیازمند پیگیری دقیقتر بعد از عمل است. بعضی از محققین حتی جراحی به منظور حذف پارانشیم باقی مانده را پیشنهاد می‌دهند [14]. تاثیر انفیلتراسیون چربی پری نفریک بر بقای عاری از بیماری گزارش شده است [15, 16]. توافقی در مورد تهاجم به کپسول کلیوی تنها وجود ندارد [14]. بنا بر نتایج مطالعات مشابه، به نظر می‌رسد درگیری چربی پری نفریک و کپسول کلیوی را قبل از بررسی پاتولوژیکی به‌طور دقیق نمی‌توان رد کرد.
طبق گزارش‌ها اگر تومور به‌طور کامل برداشته شود، ضخامت پارانشیم طبیعی اطراف تومور، امکان عود لوکال را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد [17, 18]. پس برقراری تعادل بین میزان بافت نرمالی که به عنوان حاشیۀ امن اطراف تومور وجود دارد و باقی‌گذاشتن بخش عملکردی کافی در کلیه، ضروری به نظر می‌رسد.
درحال حاضر گایدلاینی در مورد گسترش مورد تایید این دستکاری و حذف بافت نرمال اطراف وجود ندارد. جراح شخصا بر اساس شرایط عمل در این مورد تصمیم‌گیری می‌کند. او می‌تواند به‌طور کامل از ظاهرکردن سطح خارجی تومور اجتناب کرده و سعی کند حاشیۀ بافت نرمال اطراف تومور را به سبب نتایج آنکولوژیک بهتر و مرحله‌بندی دقیقتر حفظ کند.
واضح است که وسعت دستکاری و بریدن بافت اطراف در طول پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک نسبت به پارشیال نفرکتومی باز بیشتر است. چندین مطالعه میزان امن پارانشیم نرمال کلیه در اطراف تومور که لازم است حذف شود را تعیین نموده‌اند [19]. هنوز مطالعات اخیر از نتایج مشابهی حمایت می‌کنند که شامل خارج نمودن تومور با جراحی سنتی حفظ کنندۀ نفرون تحت عنوان پارشیال نفرکتومی است. بعضی مطالعات نشان دادند که تهاجمی فراتر از کپسول کاذب تومور وجود ندارد. بنابراین نیازی به حذف بافت نرمال همراه با تومور نخواهد بود [20].
تابه حال رویکردی به‌منظور حدود دستکاری و حذف چربی پری نفریک کپسول کلیوی در طول پارشیال نفرکتومی پیشنهاد نشده است. هنوز گاهی اوقات حذف آنها برای دستیابی به حاشیۀ تومور، ضروری به نظر می‌رسد. امروزه، جراحان سعی در سالم نگه‌داشتن بافت دارند حتی در صورتی که وادار شوند بخشی از آن را حذف کنند. هدف از طراحی این مطالعه تعیین فراوانی تهاجم به کپسول کلیوی و انفیلتراسیون چربی پری نفریک این تومورها است که با بررسی پاتولوژیک بعد از جراحی مشخص می‌شود. همچنین، میزان همبستگی بین داده‌های بالینی قبل از جراحی و نتایج پاتولوژیک بعد از جراحی بررسی شدند.
مواد و روش‌ها
این مطالعه به‌وسیلۀ کمیتۀ اخلاق مرکز تحقیقات بیماری‌های کلیه و مجاری ادراری دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تایید شد (شماره کمیته اخلاق: 9012229). مدارک بیمارانی که از سال 1390 تا 1391 تحت پارشیال نفرکتومی قرار گرفته بودند و نتیجۀ بررسی پاتولوژیک آزمایش آنها رنال سل کارسینوما بود، به طور گذشته‌نگر مورد بررسی قرار گرفت. نمونه‌های پاتولوژی توسط یک یوروپاتولوژیست ارزیابی شد. داده‌های 101 بیمار مشتمل بر 40 مورد پارشیال نفرکتومی باز و 61 مورد پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک استخراج شد. پاتولوژیست، نوع هیستولوژی، درجۀ هسته‌ای فورمن، درگیری حاشیۀ جراحی، تهاجم به کپسول کلیوی و انفیلتراسیون چربی پری نفریک را برای هر مورد مشخص کرد. داده‌های نمونه‌ها بر مبنای مدارک پزشکی شامل اندازۀ تومور در سی تی اسکن و یا ام آر آی، موقعیت تومور، تغییر کراتینین و هموگلوبین، مدت حضور در بیمارستان و اطلاعات حین عمل تعیین شد (جدول 1). همچنین بر اساس اطلاعات بیماران، از 62 بیمار خواسته شد تا تحت پیگیری قرار گیرند. نهایتا، 59 بیمار تحت پیگیری قرار گرفتند. اندیکاسیون اصلی برای انجام پارشیال نفرکتومی، اندازه و موقعیت تومورها و قابلیت جراحی بود. تعداد 5 بیمار تنها یک کلیه داشتند (2 بیمار تحت پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک و 3 بیمار تحت پارشیال نفرکتومی باز قرار گرفتند). این جراحی‌ها به‌وسیلۀ جراحان مختلفی انجام پذیرفت.
جدول 1. ویژگی‌های بیماران
یافته‌ها
از میان 101 بیمار، بر مبنای TNM 2009، 91/6% دارای مرحله pT1 و بقیه pT2 بودند. درجۀ هسته‌ای فورمن در جدول 2 نشان داده شده است. میانگین اندازۀ بالینی تومور بر مبنای سی تی اسکن و یا ام آر آی 40/78 میلیمتر (13 تا 100 میلیمتر) و میانگین اندازۀ پاتولوژیک تومور برابر 40/69 میلیمتر (15 تا 120 میلیمتر) بود (جدول 3).
جدول 2. درجۀ هسته‌ای فورمن تومورها
جدول 3. اندازۀ پاتولوژیک تومورها*
موردی با انفیلتراسیون چربی پری نفریک و تهاجم به کپسول کلیوی تنها وجود نداشت. حاشیۀ جراحی 4 بیمار تحت پارشیال نفرکتومی لاپاراسکوپیک درگیر بود. 3 بیمار کلیر سل کارسینوما داشتند و درجۀ فورمن آنها 2، 1 و 1 برای هرکدام به طور مجزا بود. هر کدام به طور جداگانه طی 6، 14 و 22 ماه تحت پیگیری قرار گرفتند. جراحی دیگری روی آنها صورت نپذیرفت و شواهدی از عود در ایشان مشاهده نشد. پاتولوژی بیمار چهارم، رنال سل کارسینومای سیستیک با درجۀ هسته‌ای فورمن 4 بود. این بیمار تحت عمل رادیکال نفرکتومی باز قرار گرفت.
درجۀ هسته‌ای فورمن برای 78 مورد تعیین شد و در 74/3% برابر 1 و 2 بود. درجۀ هسته‌ای فورمن در یک بیمار برابر 4 (1/3%) بود. آنالیزهای آماری همبستگی معنی‌داری بین درجۀ هسته‌ای فورمن و اندازۀ تومور نشان دادند (0/01>P). تفاوت معنی‌داری بین اندازۀ بالینی تومور بر مبنای سی تی اسکن و ام آر آی قبل از جراحی با اندازۀ واقعی تومور بعد از جراحی دیده نشد. آنالیزهای آماری نشان دادند که درگیری حاشیۀ جراحی با سایر ویژگی‌های تومور همبستگی نداشت.
59 بیمار (58/4% کل بیماران) تحت پیگیری قرار گرفتند. میانگین زمان پیگیری 12 ماه (6 تا 36 ماه) بود. با درنظر گرفتن گایدلاین پیگیری برای پارشیال نفرکتومی، در هیچکدام از آنها شواهدی مبنی بر عود مشاهده نشد.
بحث و نتیجه گیری
صرف نظر از اندازۀ تومور، گسترش تومور به چربی پری نفریک ورای کپسول کلیوی به عنوان PT3a مد نظر قرار می‌گیرد[21, 22]. درمان انتخابی رادیکال نفرکتومی است که چربی پری نفریک دست‌نخورده برداشته می‌شود. تصمیم گیری برای انتخاب بین رادیکال نفرکتومی و پارشیال نفرکتومی قبل از جراحی بر مبنای یافته های رادیولوژیک انجام می شود و طبق گزارش های موجود مرحله بندی قبل از جراحی همیشه دقیق نخواهد بود[11, 13].
وجود حداقل 1 میلیمتر پارانشیم نرمال اطراف کپسول کاذب تومور، امنیت لازم را در بر خواهد داشت[8]. به هرحال، نظر بعضی نویسندگان نیز حاکی از امنیت جراحی حفظ‌کنندۀ نفرون با خارج نمودن تومور است. موضوع مورد بحث، پیرامون سطح خارجی تومور و چربی پری نفریک روی تومور است. Antonelli و همکاران [11] تومورها را در مرحله pT1a و pT2b بررسی کردند. نتایج حاکی از این بود که مرحله 2/8% از تومورهای کوچکتر از 4 سانتیمتر و 11/5% از تومورهای بزرگتر از 4 سانتیمتر، pT3a بود[11]. مطالعات دیگری گزارش نمودند که مرحلۀ پاتولوژیک 31 تا 38% از تومورهای مرحله pT1، بعد از جراحی pT3a خواهد شد[12, 13]. در مطالعۀ ما، موردی از انفیلتراسیون چربی پری نفریک و تهاجم به کپسول کلیوی تنها مشاهده نشد. از نظر ما این تفاوت در مرحله بالینی و پاتولوژیک به جهت کیفیت پایین‌تر تصاویر رادیولوژیکی مورد مطالعه است. 69% از تومورها، کوچکتر از 4 سانتیمتر (pT1a) و 23%، بین 4 تا 7 سانتیمتر (pT1b) بودند. 4 مورد (4%)، pT2a و pT2b بودند.
این مطالعات ممکن است پیشنهاد کنند که تصمیم‌گیری برای انجام پارشیال نفرکتومی نمی‌تواند تنها بر پایۀ مرحله‌بندی TNM استوار باشد چرا که بعضی از ویژگی‌های آن مانند انفیلتراسیون چربی پری نفریک تنها بعد از جراحی معتبر خواهند بود. بنابراین درک این نکته که انفیلتراسیون چربی پری نفریک و تهاجم به کپسول کلیوی تنها به چه مقدار در مورد پارشیال نفرکتومی نقش حیاتی دارند، حائز اهمیت است.
Yoo و همکاران [23] ویژگی‌های پاتولوژیک 816 بیمار مبتلا به رنال سل کارسینوما را پس از رادیکال نفرکتومی بررسی کردند. آنها نشان دادند که انفیلتراسیون چربی پری نفریک یک فاکتور پیشگویی مستقل معنی‌دار برای بقای مربوط به سرطان در تومورهای بزرگتر از 7 سانتیمتر است. مطالعۀ دیگری بیماران در مرحله pT1 قبل از رادیکال نفرکتومی را به دو گروه با و بدون انفیلتراسیون چربی پری نفریک تقسیم کرد. تفاوت معنی‌داری در پروگنوز این دو گروه مشاهده نشد[12].
گزارشاتی هم وجود دارد مبنی بر این که اندازۀ تومور متغیری مستقل و مهم در پروگنوز بیماران با pT3a است [23, 24]. Crispen و همکاران [25] نشان دادند که در زمان تصمیم‌گیری به جهت انجام پارشیال نفرکتومی برای تومورهای کلیه، در کنار تمام ویژگی‌های دیگری که پس از جراحی تعین خواهند شد، مهمترین ویژگی تومور که باید مد نظر قرار گیرد، اندازۀ تومور است. زمانی که تصمیم برای انجام پارشیال نفرکتومی در مورد توده‌های کلیوی لوکال اتخاذ می‌شود، اندازۀ تومور و قابلیت انجام، مهمترین فاکتورها هستند. باتوجه به گایدلاین‌های موجود برای توده‌های کلیوی، تومورهای کوچکتر از 4 سانتیمتر برای جراحی حفظ‌کنندۀ نفرون مناسب هستند و احتمال انفیلتراسیون چربی پری نفریک پایین است.
در این مطالعه موردی از تهاجم به کپسول کلیوی تنها یافت نشد. اهمیت تهاجم به کپسول کلیوی تنها، مشخص نشده است و آخرین مرحله‌بندیTNM 2009 آن را مد نظر قرار نداده است. بعضی مطالعات میزان اهمیت تهاجم به کپسول کلیوی تنها را بررسی کرده‌اند اما نتایج متناقض بوده است[13, 26-28]. نتایج مطالعه‌ای که تهاجم به کپسول کلیوی را تنها در پارشیال نفرکتومی بررسی کرد، نشان داد که احتمال تهاجم به کپسول کلیوی تنها می‌تواند با اندازۀ تومور و درجۀ هسته‌ای فورمن افزایش یابد. نویسندگان نتیجه گرفتند که بقای مربوط به سرطان و بقای عاری از بیماری تفاوت معنی‌داری بین دو گروه با و بدون تهاجم به کپسول کلیوی تنها نداشتند و تهاجم به کپسول کلیوی تنها فاکتوری پروگنوستیک نبود[14].
نتایج این مطالعه نشان داد که تهاجم به کپسول کلیوی تنها و انفیلتراسیون چربی پری نفریک حداقل در مرحلۀ pT1 رنال سل کارسینوما وجود ندارد. بنابراین، اگر برای دسترسی به حاشیۀ تومور، حذف چربی پری نفریک ضروری به نظر رسید، می‌توان آن را دستکاری نموده و حذف کرد. این امر منجر به آسان‌سازی عمل جراحی شده و ترس باقی‌ماندن سلول‌های سرطانی را از بین خواهد برد. با این حال، برای اثبات این موضوع، پیگیری طولانی مدت و به‌کارگیری بیماران بیشتر ضروری به نظر می‌رسد.
سپاسگزاری
این مطالعه با حمایت مرکز تحقیقات بیماری‌های کلیه و مجاری ادراری، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شد.
تعارض در منافع
بین نویسندگان هیچ گونه تعارضی در منافع وجود ندارد.
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
سرطان اورولوژیک
دریافت: 1398/1/11 | پذیرش: 1398/1/29 | انتشار: 1398/4/24
دریافت: 1398/1/11 | پذیرش: 1398/1/29 | انتشار: 1398/4/24
فهرست منابع
1. McKiernan J, Yossepowitch O, Kattan MW, Simmons R, Motzer RJ, Reuter VE, et al. Partial nephrectomy for renal cortical tumors: pathologic findings and impact on outcome. Urology. 2002;60(6):1003-9. [DOI:10.1016/S0090-4295(02)01967-2]
2. Becker F, Siemer S, Humke U, Hack M, Ziegler M, Stöckle M. Elective nephron sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: long-term survival data of 216 patients. European urology. 2006;49(2):308-13. [DOI:10.1016/j.eururo.2005.10.020] [PMID]
3. Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, Terhorst B, Lymberopoulos S, Cranidis A. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience. Urology. 2002;60(6):998-1002. [DOI:10.1016/S0090-4295(02)01993-3]
4. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. The Journal of urology. 2007;178(1):41-6. [DOI:10.1016/j.juro.2007.03.038] [PMID]
5. Raz O, Mendlovic S, Shilo Y, Leibovici D, Sandbank J, Lindner A, et al. Positive surgical margins with renal cell carcinoma have a limited influence on long-term oncological outcomes of nephron sparing surgery. Urology. 2010;75(2):277-80. [DOI:10.1016/j.urology.2009.06.110] [PMID]
6. Link RE, Bhayani SB, Allaf ME, Varkarakis I, Inagaki T, Rogers C, et al. Exploring the learning curve, pathological outcomes and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomy performed for renal mass. The Journal of urology. 2005;173(5):1690-4. [DOI:10.1097/01.ju.0000154777.24753.1b] [PMID]
7. Thompson RH, Siddiqui S, Lohse CM, Leibovich BC, Russo P, Blute ML. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors. The Journal of urology. 2009;182(6):2601-6. [DOI:10.1016/j.juro.2009.08.087] [PMID] [PMCID]
8. Margulis V, Tamboli P, Jacobsohn KM, Swanson DA, Wood CG. Oncological efficacy and safety of nephron‐sparing surgery for selected patients with locally advanced renal cell carcinoma. BJU international. 2007;100(6):1235-9. [DOI:10.1111/j.1464-410X.2007.07225.x] [PMID]
9. Minervini A, di Cristofano C, Lapini A, Marchi M, Lanzi F, Giubilei G, et al. Histopathologic analysis of peritumoral pseudocapsule and surgical margin status after tumor enucleation for renal cell carcinoma. european urology. 2009;55(6):1410-8. [DOI:10.1016/j.eururo.2008.07.038] [PMID]
10. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. European urology. 2010;58(3):398-406. [DOI:10.1016/j.eururo.2010.06.032] [PMID]
11. Antonelli A, Cozzoli A, Nicolai M, Zani D, Zanotelli T, Perucchini L, et al. Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7cm. european urology. 2008;53(4):803-9. [DOI:10.1016/j.eururo.2007.11.007] [PMID]
12. Roberts WW, Bhayani SB, Allaf ME, Chan TY, Kavoussi LR, Jarrett TW. Pathological stage does not alter the prognosis for renal lesions determined to be stage T1 by computerized tomography. The Journal of urology. 2005;173(3):713-5. [DOI:10.1097/01.ju.0000153638.15018.58] [PMID]
13. Hsu RM, Chan DY, Siegelman SS. Small renal cell carcinomas: correlation of size with tumor stage, nuclear grade, and histologic subtype. American Journal of Roentgenology. 2004;182(3):551-7. [DOI:10.2214/ajr.182.3.1820551] [PMID]
14. Rouach Y, Delongchamps N, Timsit MO, Verkarre V, Fontaine E, Peyromaure M, et al. Capsular involvement in patients undergoing partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma: an adverse pathological finding? BJU international. 2010;105(5):616-9. [DOI:10.1111/j.1464-410X.2009.08797.x] [PMID]
15. Margulis V, Tamboli P, Matin SF, Meisner M, Swanson DA, Wood CG. Redefining pT3 renal cell carcinoma in the modern era. Cancer. 2007;109(12):2439-44. [DOI:10.1002/cncr.22713] [PMID]
16. Karakiewicz PI, Lewinshtein DJ, Chun FK-H, Briganti A, Guille F, Perrotte P, et al. Tumor size improves the accuracy of TNM predictions in patients with renal cancer. European urology. 2006;50(3):521-9. [DOI:10.1016/j.eururo.2006.02.034] [PMID]
17. Yossepowitch O, Thompson RH, Leibovich BC, Eggener SE, Pettus JA, Kwon ED, et al. Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes. The Journal of urology. 2008;179(6):2158-63. [DOI:10.1016/j.juro.2008.01.100] [PMID] [PMCID]
18. Bensalah K, Pantuck AJ, Rioux-Leclercq N, Thuret R, Montorsi F, Karakiewicz PI, et al. Positive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery. European urology. 2010;57(3):466-73. [DOI:10.1016/j.eururo.2009.03.048] [PMID]
19. Li Q-L, Guan H-W, Zhang Q-P, Zhang L-Z, Wang F-P, Liu Y-J. Optimal margin in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less. European urology. 2003;44(4):448-51. [DOI:10.1016/S0302-2838(03)00310-5]
20. Van Poppel H, Joniau S. How important are surgical margins in nephron-sparing surgery? european urology supplements. 2007;6(8):533-9. [DOI:10.1016/j.eursup.2007.01.007]
21. Bedke J, Buse S, Pritsch M, Macher‐Goeppinger S, Schirmacher P, Haferkamp A, et al. Perinephric and renal sinus fat infiltration in pT3a renal cell carcinoma: possible prognostic differences. BJU international. 2009;103(10):1349-54. [DOI:10.1111/j.1464-410X.2008.08236.x] [PMID]
22. Bertini R, Roscigno M, Freschi M, Strada E, Petralia G, Pasta A, et al. Renal sinus fat invasion in pT3a clear cell renal cell carcinoma affects outcomes of patients without nodal involvement or distant metastases. The Journal of urology. 2009;181(5):2027-32. [DOI:10.1016/j.juro.2009.01.048] [PMID]
23. Yoo C, Song C, Hong JH, Kim C-S, Ahn H. Prognostic significance of perinephric fat infiltration and tumor size in renal cell carcinoma. The Journal of urology. 2008;180(2):486-91. [DOI:10.1016/j.juro.2008.04.034] [PMID]
24. Murphy AM, Gilbert SM, Katz AE, Goluboff ET, Sawczuk IS, Olsson CA, et al. Re‐evaluation of the Tumour‐Node‐Metastasis staging of locally advanced renal cortical tumours: absolute size (T2) is more significant than renal capsular invasion (T3a). BJU international. 2005;95(1):27-30. [DOI:10.1111/j.1464-410X.2005.05244.x] [PMID]
25. Crispen PL, Boorjian SA, Lohse CM, Sebo TS, Cheville JC, Blute ML, et al. Outcomes following partial nephrectomy by tumor size. The Journal of urology. 2008;180(5):1912-7. [DOI:10.1016/j.juro.2008.07.047] [PMID]
26. Cho H-J, Kim SJ, Ha U-S, Hong S-H, Kim JC, Choi Y-J, et al. Prognostic value of capsular invasion for localized clear-cell renal cell carcinoma. European urology. 2009;56(6):1006-12. [DOI:10.1016/j.eururo.2008.11.031] [PMID]
27. Süer E, Ergün G, Baltacı S, Bedük Y. Does renal capsular invasion have any prognostic value in localized renal cell carcinoma? The Journal of urology. 2008;180(1):68-71. [DOI:10.1016/j.juro.2008.03.060] [PMID]
28. Jeong IG, Jeong CW, Hong SK, Kwak C, Lee E, Lee SE. Prognostic implication of capsular invasion without perinephric fat infiltration in localized renal cell carcinoma. Urology. 2006;67(4):709-12. [DOI:10.1016/j.urology.2005.10.042] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی همدانناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی همدان
شماره تماس مجله: 08138380283
شماره تماس ناشر: 08138380548
ایمیل: urology[at]umsha.ac.ir
